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胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下
痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说
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郝万山讲伤寒论
下之太早这样的话。这个意思就明白了，说”以下之太早故也”提示，
结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下
法，结果就导致了结胸证的形成。
前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，
下面就讲具体的症状表现了，“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，
宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气
主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，
使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表
现。
关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表
现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我
们今天所说的，抽搐这类的病证。
对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉
病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这
一条文里，他说“项亦强，如柔痉状”，提示了一个什么问题呢？提示了
这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，“如柔痉状”，第一个症状颈项拘紧
不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同
时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。
除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有
胸痛，为什么有疼痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把
它叫做结胸，就以疼痛为主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛为
主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸为气
海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸
中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为
什么他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个
郁热，所以郁热扰心他有烦躁。
这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，
就归纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴
有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。
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第30 讲 结胸证
这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说”下之则和，
宜大陷胸丸”，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，
就可以得到缓解。
大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、
有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调
胃承气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调
胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们
要泄热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了
杏仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，“杏仁
半升（去皮尖，熬黑）”，熬是什么意思？是炒。“葶苈子半升（熬）”，也
是炒。不加水，就是干炒。“上四味，捣筛二味”，除了杏仁和芒硝以外，
大黄、葶苈子要捣要筛，“捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和散，其
如弹丸一枚”，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就是4 到
6 克吧，4 到5 克吧！一个弹丸就是4 到5 克。它要煮水，就需要有甘遂，
“别捣甘遂末一钱匕”。
这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能
够找到一篇，一钱匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应
当等于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂
末的客观用量来推测。
比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用 0。9 克到1。5
克，根据病的轻和病的重，后面我会提到，从 0。9 克到 1。5 克，这是一
天的量，所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1 克就行了！
这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻
下力很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。
大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小
便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、
杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就
开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完
这漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠
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郝万山讲伤寒论
胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药
效时间延长、使药物作用温和。
那么这个时候加甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草
行吗？我们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤为什么能泻热
呀！大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘
草使药效持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。
所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所
说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。
甘缓不能用甘草，为什么？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十
八反，不能用甘草，不能用甘草用什么？甘缓…，接着往下看，“白蜜二
合”40 毫升的蜂蜜，一合是 20 毫升，用蜂蜜来甘缓，“水二升，煮取一
升，温顿服之”，用蜂蜜 40 毫升、用 200 毫升水，然后加上上述的药在
一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于
直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这
种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“煮取一升，
温顿服之”，你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝
用了半升，量都比较大、杏仁还用了半升，尽管这些药的剂量比较大，
但他每次只吃一个弹丸，4 到 5 克，再冲服甘遂末，1 克左右，“温顿服
之”，只是一次吃下去。为什么不要分几次呢？因为它是用的一个小丸，
这一个小丸当然一次吃了，然后你观察它的效果，如果大小便都通利了，
结胸证缓解了，那就不要再吃，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿
服的方剂。
我们前面所学过的顿服的方剂，一个是“发汗后，其人叉手自冒心，
心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，那是一个心阳突然的虚衰、心慌
心跳的突然的发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤
重剂量急煎顿服，一次吃下去以救急。
第二个顿服的方子是 61 条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，
夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主
之”，那是一个肾阳突然的虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜
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间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急
煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。所以这两个方子，桂
枝甘草汤是急救心阳的，干姜附子汤是急救肾阳的，都是顿服。
当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也
不能够连续吃，救急的药不能连续吃，泄热逐水这种攻邪的药也不能连
续吃，所以吃上一丸，一次吃下去这一丸，然后观察观察效果，“一宿乃
下”，到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利，“如不下，更服，
取下为效”，只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃
了，“禁如药法”，饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤
方后所说的那样。
这就是我们所说的，结胸证的第一个证候，水热互结于高位。
这个证候今天在临床上，我们在什么样的病证中能够见到呢？比方
说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》
中所说的，这种热实结胸，病位偏高。
我们现在在用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服。
我们学大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈
间的水饮，而不是直接泻肠道中的，有形的燥热互结，所以一定要加甘
缓的药，因为用了甘遂，在选择甘缓药的时候，不能选甘草，所以要用
白蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就，是特别值得我
们学习的。
这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。
好，现在的课就到这，我们休息一会儿以后讲下面的内容。
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郝万山讲伤寒论
第31 讲 结胸证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课给结胸证开了一个头。
结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，
它可以分为热实结胸和寒实结胸两大类，对于热实结胸来说，又有�