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有时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也
摸不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐
正在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的
不自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，
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郝万山讲伤寒论
我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前
为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动
的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种
跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按
照《伤寒论》原文里边说的：“其人脐下悸”，它是个自觉症状。《伤寒论》
原文所说这是一个什么证候呢？这是“欲作奔豚”，这是奔豚发作的前兆
症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。
我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲
而造成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现
在所讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他
应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能
用桂枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚
心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如
果他已经发作过，那么这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人
来找你看病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你
就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下
悸动不宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状
有表现，那么这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。
就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看
病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气
上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发
作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发
作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就
可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳虚，
下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就
是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心
阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下
焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡
是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第 65 条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，
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第 26 讲 水气病
而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因
为有脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸②这张方子
的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加
桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是
捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到
脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，
水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温
补心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者
脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸
满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药
酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，
白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术
还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下
悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气
机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，
我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但
是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，
先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以
上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗
量，那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，
甘草用了 10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的
一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作
甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么？把那个“升”字改成斗，
这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五
六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大
盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有
许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人
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郝万山讲伤寒论
是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是
阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让
他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来
试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以
把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实
际上我认为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它
那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，
因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何
必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅
拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药
物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解
到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是
你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样
的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，
大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就
用普通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治
疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临
床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲
已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，
我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣
甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤
它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔
豚的病机是不同的。
下面我们看 67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为
苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，
苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就
是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上
冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证
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第 26 讲 水气病
误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的
本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下
焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲
苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所
以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿
的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳
虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他
第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且
有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下
胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一
个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的
术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继
续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅
所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水
邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳
虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，
既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的
因素在内。
头晕