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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保
护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱
节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和
营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种
权力，这样就能够达到调和营卫的效果。
接着我们看54 条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，
此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，
也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它
不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，
患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，
“时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自
汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发
热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正
常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实
际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热
罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”，
应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好
了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时
候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。
所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发
作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，
他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个
半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，
只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。
我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病
人，我想起来那个病人当时是56 岁，南方人，说的一口南方话。我
似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56 岁。他说，
大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什
么表现啊，我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出
一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿
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郝万山讲伤寒论
透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这
个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换
了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗
的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，
前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗
固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30 克，浮
小麦50 克，煅牡蛎50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20 克，金樱
子30 克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全
用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办
法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方
子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃
完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，
汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了
我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，
衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听这话，我说老先生，既
然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这
么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗，
他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎
么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。
因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找
老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方
吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告
诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来了，他说大夫，
吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老
师，胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前辈，那
时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干
部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢，
每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件
衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了
桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他
根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信
任我，更不相信出汗那么多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的
药，第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好，
你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡
老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出
汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办
公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热
水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能
不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。
好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特
别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午
吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用
换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起
来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换
了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。
到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方
子是有效的。我就说再开三付，他说要不要再找老大夫，我说不用
了，老师很忙。好，又开三付。后来就好长时间没有再来，过了三
个月以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找
胡老看了病以后，前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不
再有出汗了。可是最近又有一点汗，你看看这个方子还能不能再用？
我说可以。我再给他开桂枝汤，原方 6 付。他说郝大夫，看来你们
的工作经常变动，我吃完这个药以后不再复发，我就不再找你；再
复发的话，不管你走到哪里，我才会找到你的。你想想工作的调动
总会有轨迹的吧，总会有人知道吧。现在三十年过去了，他没再来
找我。
这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调的一
种表现。其实这种情况，在临床上很常见，我们不一定都用桂枝汤。
有的需要用清热的，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表
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郝万山讲伤寒论
的。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它
方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很
好的治疗途径。
以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，桂枝汤在其它
病篇，还有不少的适应证的条文，这些呢，我们到后面的各篇再具
体谈。归纳起来，我把它归纳为这 6 条，我想通过我们这次来学习
《伤寒论》，我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证
的一张方子。它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们
应当学会它的使用。
上面我们谈到了桂枝汤的适应证，那是讲的桂枝汤可以用，下
面我们就谈谈桂枝汤的使用禁忌证，是讲桂枝汤不可以用。
看第 16 条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，
不可与之也，常需识此，勿令误也。”这个“识”就是铭记的意思，
你要经常的牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝汤本来是解
肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发
汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，主要是在文
字上相区别，说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，应当说没有
更深刻的意义。后人把它解释得非常复杂，弄得我们是无可适从，
实际上是在文字上把桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，说桂
枝汤解肌袪风，麻黄汤发汗散寒，这就是为了区别这两个方子，治
法上文字的不同。我们要理解的话，那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄
汤发汗力强。
“若其人脉浮紧”，浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出，
这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。这是一个典型的、单纯的
太阳伤寒表实证，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有经过汗、下，
所以它是单纯的。两个定语，典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这
个时候不能用桂枝汤，一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，我们
这里提出一个表实的概念，这个表实寒邪闭表，卫闭营郁，它没有
汗，所以把它叫�