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来学。
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第 11 讲 桂枝汤的适应证
第 11 讲 桂枝汤的适应证
大家好，我们上课。
我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法
用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。
它的临床表现，我们归纳第 2 条、第12 条的内容，它有发热、汗出、
恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、
营卫失和，所以我们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。
在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义，
也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正
力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合
喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病
的治疗，主要要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就
必须应该掌握。在这个问题上，第12 条桂枝汤方后的那段注文，是
非常重要的。12 条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益
佳，不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中
的“凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看，
对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周遍，发汗的时
候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书
上所说的“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出
汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它
是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚，
就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流
漓，病必不除”，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求
是，要持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许，
盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。
这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌
握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应
证，我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念，我们学习《伤
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郝万山讲伤寒论
寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说
小青龙汤证，真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，
外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样
一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒
内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。
我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应
证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它
还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）
的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。
这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。
因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》
也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺
便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它
适应证也列出来。
桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，
第2 条、第12 条，还有第 95 条，我们一会儿再提。
桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗
过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，
你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证
吗？我们看 13 条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第 16
页，原文第 13 条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主
之”。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风
证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们
读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景
那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不
像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越
好，那么第 12 条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第 13 条
再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。
有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带
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第 11 讲 桂枝汤的适应证
的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个
小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就
淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己
洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，
然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体
温）39。5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，
他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没
有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，
身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但
是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。
他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太
阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直
打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，
一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他
还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎
么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我
早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上
又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗
出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。
争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13 条，张仲景说，
“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。
那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；
有没有发烧呢？有；
有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；
有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。
正好符合第 13 条的这个症状嘛，所以我突然觉得第 13 条是不
必要去辨具体是中风还是伤寒。
你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有
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郝万山讲伤寒论
寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个
比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，
你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活
动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的
太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13 条的这种状况，就是对
症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原
来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷
的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是
对第12条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。
它和第12 条一样吗？不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证，
用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条，它扩大了桂枝汤
的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有
经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，
头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主证，对证用
方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第 12 条太阳中风，那是
既辨病又辨证。第 13 条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这
四个症状用方就可以了。
七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市，给
当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在
燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、
还有这个工厂的工人，有60 多个人，吸入了这种有毒的物质，出现
了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了
肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，
严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院，天津大的医
院，还有唐山地区的医院，那些西医大夫，都到那儿去集中抢救。
在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是
这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗，呼吸困难的就给氧，呕
吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗，治疗了二三天，所有的病
人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。
后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班
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第 11 讲 桂枝汤的适应证
讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说，我们
这次工厂失火，是一种什么什么毒物，很长的化学名字。中毒，你
们中医书上有没有�