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第 61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直
争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320 条，“少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜
大承气汤。”
既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病，
我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。
来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，
两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给
他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，
这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子
有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种
少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。
“因阳明燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病，
我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲
景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，
来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，
也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所
以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好
的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾
之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天“少阴急下
证”比较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾
经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就
下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特
别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。
我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植
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郝万山讲伤寒论
以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在
临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应
能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个“少阴亡阴失水
证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥
热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人
在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的
症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上
起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳
明来救少阴”。
“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病，我的理解。
从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤
肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病
是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失
水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的
燥热，所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个
阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来
说是少阴病。这是 320 条。
321 条我们待会儿再说，现在我们谈 322 条，“少阴病，六七日，腹
胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”
的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了“少阴亡阴失水”
的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳
明腑实”的特征，所以“急下阳明以救少阴”。
322 条和 320 条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤
肝肾之阴。
只有321 条讲起来比较困难。
“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜
大承气汤”。
他说：“少阴病，自利清水”，这个清字我们已经解释过多次了，厕
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第 61 讲 少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）
清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利，
清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。
它的颜色怎么样？“色纯青”。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿
色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是“黑水泻”。
如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑
水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青
绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗
阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆
绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在
右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它
不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”
不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”。
“胆腑热实证”的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤
少阴真阴，所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急
下胆腑实热以救少阴”，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家
说，就是我是结合临床来的。
我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次
大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的
内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为
什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，
症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，
这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡
汤好！所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急
下之”，“宜大承气汤或大柴胡汤”。
这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。
这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”，
一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”，这两种情况都有。按理说，我遇
到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都
给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？
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郝万山讲伤寒论
又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，
她一看见我就说：“你回来了？”。我说：“您是哪位？”她说：“你不认
识我？我是这个县的副县长。”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她
说：“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），
我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科
看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做
了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，
还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就
是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？”她突然想到
我是学医的，她说：“你来了，那你去给孩子看看去。”
我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。
病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一
股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来
我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子
一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下
午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话，真是
令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。”
就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。
她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然
要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一
点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。”
这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微
微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大变出来的？”她说：“肛
门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下
利清水、色纯青”，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠
近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有
什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。
看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀
如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，
我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属于“下利清水、色纯青”？
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