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出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你
只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两
组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用
的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气
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郝万山讲伤寒论
汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，
又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应
证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的
适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运
用。所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特
点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白
虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的
腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹
满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明
腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子
就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承
气汤，热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张
表，我们来讲这张表。
表格 1 三承气汤证治比较表
调胃承气汤 小承气汤 大承气汤
发热 蒸蒸发热 发热、发潮热 日晡所发潮热
汗多、手足濈
汗出 … 其人多汗 然，汗出手足漐
漐然
恶热 不恶寒、但热 … 不恶寒
谵语、微烦、心
中懊憹而烦、烦
全身证状 谵语、心烦、郁郁 谵语、微烦、烦 不解、独语、如
精神神志
微烦 燥 见鬼状、不识
人、循衣摸床、
惕而不安
身重、短气而
喘、微喘直视、
其它症状 … … 喘冒不能卧、目
中不了了，睛不
和
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
腹胀、腹满、绕
脐痛、腹满痛、
腹部症状 腹微满、腹胀满 腹大满不通
腹满不减、减不
足言
大便难、大便
硬、有燥屎不大
大便 不吐不下 大便硬、下利 便、大便乍难乍
易、自利清水、
色纯青
小便利或小便
小便 小便利 小便数
不利
饮食 … 能食 不能食
脉实、脉迟、脉
脉象 阴脉微、尺脉实 脉滑而疾
滑而数
燥热内盛、里实初 实邪痞结、腑气 燥热内盛、腑气
病机
成 不畅 壅滞
泄下燥热、调畅胃 破滞除满、通便 攻下实热、荡涤
治法
气 泻热 燥结
四两，清酒洗与甘 四两，清酒洗与 四两，清酒洗，
大黄
草同煮 枳、朴同煮 后煮
二两，炙去皮与 半斤，炙去皮，
厚朴 …
用药 大黄同煮 先煮
三枚，大者，炙，
枳实 … 五枚，炙，先煮
与大黄同煮
甘草 炙，二两 … …
首先，我们说第一组症状。在《伤寒论》的原文中说“阳明病外证
云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”实际上这个外证就是
阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑
实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里写的是全身热盛的症状，
所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热来谈它的外证，我们现从
发热的角度来谈调胃承气汤的适应证，《伤寒论》的原文说是“蒸蒸发热”。
蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是
形容发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话，
蒸蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业，
说我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，
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郝万山讲伤寒论
所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。
大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时，
日晡所，“所”是一个不定代词，它的意思是前后左右，每天下午3 点到
5 点，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明
腑实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在
阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证
这几个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤
寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它
的热型是弥散周身的，充斥内外的。
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24 小时发热，里热炽盛的
样子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高，
大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，
到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到
蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完
全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你
不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了
日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而
是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情
况下它发不出来。
我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是
用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，
像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，
这是我们从热型的角度来区别。
从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，都谈到
了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是
仲景省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”，“阳明病外证
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，只要是阳明病，热证
也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，
可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内
郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没
有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足
的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或
者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四