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郝万山讲伤寒论
第32 讲 结胸证（3）、脏结证
大家好！我们上课。
我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲
到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉
紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心
下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，
日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破
结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床
上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些
急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤
其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比
较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面
的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40 例，胃穿孔引起的
弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量
是大黄 9 克，芒硝 9 克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末 3 克，是分两次
冲服的，所以他的一次量甘遂末是1。5 克，他是作为汤剂，每天吃一付，
分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，
对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘
遂末 0。9 克，大黄末，就是大黄粉 0。6 克，芒硝 0。3 克，一个 0。9，一
个0。6，一个0。3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对
外它叫“321 胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病
情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，
过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘
遂末0。9，大黄0。6，芒硝0。3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一
天的量，分两次吃，大概一个胶囊装 0。3~0。4克，所以 0。9、0。6、0。3，
9（＋）6（=）15 合起来不到 2 克，只 1。8 克，那么可能会装4~5 个胶囊，
那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40 例上消化道穿孔引起的腹膜
炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑
他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的
情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个 1。5×
2。0 厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或
者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿
孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它
没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较
安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个
清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃
穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸
汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大
陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴
结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。
大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠
内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃
肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想
象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南
岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎
病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。
这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔
的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这
种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷
胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急
腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸
汤的使用禁忌证。下面看讲义的 75 页、原文的 132 条，“结胸证，其脉
浮大者，不可下，下之则死”，（那么）这个“脉浮大”有不少注家把它
解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当
先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里
了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病
情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为 132 条的这个“脉浮大”不
是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按
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之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正
气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的
后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉
浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？
我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下
面看133 条，“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者
亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，
甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸
证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正
不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种
情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候
所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，
这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可
能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动
不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重
的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结
胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发
展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪
的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸
证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲完小
结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲
义76 页，看原文 138 条，“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，
小陷胸汤主之”，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提
示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，
正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓，“按之则痛”，就
是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则
痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没
有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在，
肌紧张不存在，“脉浮滑”，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰，
主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由
于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表
的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按
少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得，
按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在后面我们还
可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在后世的脉学
里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此
小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、
开结。大陷胸汤 （证）的治法是泄热、逐水、破结。一个“泄”，一个“逐”，
一个“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个
和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的
呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏
的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，
甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中
的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤
的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个
峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结
胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非
常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻
滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼
痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁
的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部�